گزارش نویسی در بخش انکولوژی
گزارش نویسی در بخش انکولوژی

گزارش نویسی در بخش انکولوژی(۱)

نکات مهم گزارش نویسی در بخش انکولوژی

۱-در اولین گزارش پرستاری یک توصیف کلی از تشخیص بیماری, علت بستری و تابلوی بالینی بیمار ذکر شود.

۲-در همه گزارشات نحوه ورود بیمار به بخش گزارش شود(با پای خود, با برانکارد, در بغل پدر و مادر, ویلچرو…)

۳-وضعیت سلامتی(هوشیاری, ضعف, بیحالی, رنگ پوست, درد, علالیم حیاتی اولیه و موارد خاص مورد توجه در رابطه با بیمار ) در همه گزارشات ثبت شود.

۴-تمامیت پوست(زخم بستر داشته یا نداشته, مستعد زخم بستر یا خیر…) در مواردی که بیمار CBR است.

۵-وضعیت عمومی بیمار(ill , بی قرار , تهوع و استفراغ ,….) مشخص شود.

۶-در صورت ویزیت شدن بیمار در بخش , در گزارش پرستاری ثبت شود.

۷-نوع شیمی درمانی(وریدی, صفاقی, IT ) ذکر شود.

۸-وسیله vain paunher در گزارش پرستاری نوشته شود(آنژیوکت, اسکالپ وین و…).

۹-نوع رگ گیری(محیطی, مرکزی, پلی سایت و…) نوشته شود.

۱۰-ساعت شروع و اتمام شیمی درمانی مشخص باشد.

۱۱-برگه درمان به تفکیک دارو ثبت شود.

۱۲-علایم حیاتی بدو شیمی درمانی و اتمام در گزارش پرستاری ثبت شود.

۱۳-در صورتیکه دارو نکته خاصی دارد , در گزارش ذکر شود.

۱۴-Subjective data و ive data در گزارش پرستاری با دقت ثبت شود.

اشتباهات گزارش نویسی

اشتباهات یا از قلم افتادگیها, حتی اگر بی ضرر باشند, نه تنها در مراقبت پرستاری تاثیر می گذارند, بلکه اعتبار شما را در مقابل مراجع قانونی کاهش می دهند.

دقت کنید تا در ثبت دچار اشتباهات زیر نشوید:

۱-از قلم افتادگی. شامل هر حقیقت مهمی که سایر اعضاء تیم مراقبتی جهت کمک به بیمار نیاز دارند. در صورت بروز مشکل دادگاه ممکن است نتیجه گیری کند که شما در اجراء کار قصور کرده اید یا تلاشکرده اید که مدرک مخفی باشد.

۲-عقیده شخصی. تفسیرها و عقاید شخصی خود را وارد نکنید. فقط مشاهدات واقعی و عینی و اظهارات بیمار را ثبت نمائید.

۳-ثبت مبهم. به جای “بیمار روز خوبی داشت” علت را توضیح دهید”بیمار وجوددرد را رد کرد”.

۴-تاخیر در ثبت. اگر مجبور به تاخیر در ثبت هستید , انرا مشخص کرده و زمان آنرا ثبت و امضاء کنید. زمان و تاریخ بازگشت برای ثبت را بنویسید.

۵-تصحیح نا مناسب. هرگز یک ثبت نادرست را پاک یا محو ننمائید , و مطابق با خط مشی محل کار خود نسبت به اصلاح آن اقدام کنید.

۶-ثبت غیر مجاز. فقط آنچه را که خودتان انجام داده اید ثبت کنید, و اقدامات سایرین را ثبت نکنید.

۷-اختصارات مبهم یا نادرست. فقط از اصطلاحات مطابق با کمسیون مشترک اعتبار گذاری سازمانهای مرافبتی( JCAHO) The joint commission on Accreditation of Healthcare Organization وسازمان خودتان برای ثبت گزارشات استفاده کنید.

مطالب مرتبط:

– استانداردهای ایمنی کار در بخش شیمی درمانی

۱ دیدگاه

  1. باسلام وخسته نباشید لطفا فرمت برگه درمان به تفکیک دارو را ایمیل نمایید مرسی

دیدگاهتان را ثبت کنید

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شدعلامتدارها لازمند *

*

>