سرطان سینه آدنوکیستیک-adenocistic breast cancer

مالتیپل میلوما

مشاوره سرطانخانم م.ن (۵۰ ساله از تهران)

یکسال پیش ، طی ۲ ماه ونیم ، ۱۲ کیلوکاهش وزن بی دلیل پیدا کردم وشبها از درد پا و پشت خواب به چشمانم نمی آمد. تا یک روز دچار خون دماغ غیر قابل کنترل شدم. پزشک اور‍ژانس برایم آزمایش CBC‌در خواست کرد. جواب مشکوک بود . ارجاع داده شدم به متخصص خون وانکولوژی .

بعد از بیوپسی مغز استخوان وآزمایشات تخصصی خون و ادرار مالتیپل میلوما تشخیص داده شد.در آزمایش ابتدایی میزان IgG  بسیار بالا بود (۹۵۰۰) ، اما بعد از ۵ ماه به ۱۱۶۰ رسید که از حد نرمال هم کمتر بود.  چند ماه تحت درمان با Velcade  ، Cyclophosphamide‌، zometa  ، Thalidomaide ، Dexametasone‌ و قرص آسپرین بودم. اکنون بعد از گذشت یکسال پزشک معالجم پیوند مغز استخوان را در دستور کار قرار داده. قرار است این پیوند از خودم به خودم زده شود. به نتیجه خوشبینم . آنطوریکه مطالعه کردم این نوع پیوند ، پس زدن پیوند جزء عوارضش نیست.

در طول درمان به دلیل پائین بودن سطح کلسیم تحت رژیم غذایی : کم سدیم ، پر کلسیم ، کم کالری ومایعات فراوان بودم.

مالتیپل میلوما چیست؟

مالتیپل میلوما ، نوعی سرطان خون است.

تقریبا ۱۰% تا ۱۳% همه بدخیمی های خون ، مالتیپل میلوما هستند. مشخصه بارز مالتیپل میلوما رشد وتکثیر سلولهای پلاسما سل بدخیم در مغز استخوان ، افزایش پروتئین های پیش ساز ایمونوگلوبولین در خون و ادرار ، ضایعات استخوانی ، نارسایی کلیه و  ضعف سیستم ایمنی است.

اگر از پزشکی سر رشته نداشته باشید ، این واژه ها برایتان نامانوس خواهد بود . اما جای هیچ نگرانی نیست ، من سعی میکنم با توصیف قدم به قدم ، آنرا برایتان تشریح کنم.

مالتیپل میلوما چیست؟

مالتیپل میلوما چیست؟

اجزاء خون

برای اینکه بتوانیم درک درستی از مالتیپل میلوما داشته باشیم ابتدا باید بدانیم:

خون از دو بخش پلاسما (مایع) و سولهای خونی تشکیل شده است.

سلولهای خونی به سه دسته کلی طبقه بندی می شوند:

گلبولهای قرمز: مسئول جابجایی اکسیژن ودی اکسید کربن بین بافتهای بدن وریه

گلبولهای سفید : مسئول دفاع از بدن در مقابل عوامل عفونی

پلاکت ها: مسئول کنترل خونریزی و انعقاد خون

سلولهای خونی توسط مغز استخوان  که بافتی نرم و اسفنجی در مرکز استخوان است ، ساخته می شوند.

سلولهای خونساز مغز استخوان

گلبول های سفید انواع مختلفی دارند ، همه انواع آن در مغز استخوان ساخته می شوند.

یک نوع از گلبولهای سفید  ، B-Cell ها (لنفوسیت های B) هستند.  B-cell ها در مواجه با میکروب ها تغییر ماهیت داده تبدیل به پلاسما سل می شوند.در یک فرد سالم از هر ۱۰۰ سلول موجود در مغز استخوان ، ۵ تا پلاسما سل هستند. کار پلاسما سل ها (یا همون B-cell های تغییر شکل یافته) تولید آنتی بادی است. در فارسی آنتی بادی معادل های دیگری هم دارد از جمله ایمونوگلوبولین و پادتن.

در واقع پادتن ها ، پروتئین هایی هستند که موجب انهدام میکروب ها می شوند.

  • وقتی میکروبی وارد بدن می شود ، دسته ای از گلبولهای سفید آنرا شناسایی کرده وبهB-Cell  ها اطلاع می دهد. B-cell ها تغییر شکل داده تبدیل به پلاسما سل می شوند. پلاسما سل ها با تولید پادتن اختصاصی ، به جنگ میکروب مربوطه می روند. آنها آنقدر پادتن تولید می کنند تا میکروب مذکور از پای در آید.

در بدن انسان ، انواع مختلفی از پلاسما سل وجود دارد که در مجموع ۵ نوع آنتی بادی (پادتن) تولید می کنند (IgA  ، IgD ، IgG ، IgE، IgM  ) ، هر گروه از آنتی بادی ها ، با مکانیسمی اختصاصی به جنگ میکروب ها می روند.

  • پلاسما سل ها یک نقش مهم دیگر هم دارند وآن ، تسهیل فرآیند ترمیم استخوان است. در واقع پلاسما سل ها ضایعات استخوانی را شناسایی وبا ترشح هورمون موجب ترمیم واستخوانسازی می شوند.

اساس بیماری مالتیپل میلوما(Multiple Myeloma) بر تکثیر بیش از اندازه  پلاسما سل های ناقص و ناکار آمد و در نتیجه ترشح مقادیر زیادی آنتی بادی ناقص است.

همین دو نکته موجب آسیب هایی به بدن می شود که در ادامه به آنها خواهیم پرداخت.

در مالتیپل میلوما ، پلاسما سل ها ، غیر طبیعی ونا کار آمد هستند وبه میزان زیادی تولید وتکثیر می شوند. گاهی آنقدر میزان پلاسما سل های سرطانی افزایش می یابد که در برخی جاهای بدن تجمع پیدا کرده ، توده های جامدی بنام پلاسماسیتوما (Plasmacytoma) ایجاد می نمایند.

پروتئین M ‌ چیست؟

همانطوریکه گفتیم ، پلاسما سل ها مسئول تولید آنتی بادی ها (ایمونوگلوبولین ها ) هستند. هر آنتی بادی سالم از دو زنجیره سنگین و دو زنجیره سبک ساخته شده است.

 

  • زنجیره های سنگین عبارتند از: A  ، D ، G‌ ،  ‌E، M
  • زنجیره های سبک عبارتند از : Kappa ، Lambda

 

نام زنجیره سنگین ، نوع آنتی بادی را مشخص می کند(IgA  ، IgD ، IgG ، IgE، IgM  ). تقریباً در ۶۰% از مالتیپل میلوما ها ، آنتی بادی های دارای زنجیره  G‌ در گیر هستند.

به آنتی بادی ها ، پروتئین های مونوکلونال یا پروتئین   M‌  هم گفته می شود(ای بابا خودمم خسته شدم از اینهمه نام مترادف!). در مالتیپل میلوما ، پروتئین M‌، به شکل غیر قابل کنترل و زیاد ساخته می شود و بدلیل ساختار ناقص ، قادر به مبارزه با میکروب ها نیست.

بندرت در برخی از مبتلایان به مالتیپل میلوما ، پروتئین M کمتری ساخته می شود که اصطلاحاً Oligosecretory یا Non secretory Myeloma‌ گفته می شود.

همچنین سلولهای مالتیپل میلوما ، مقدار بیشتری زنجیره سبک تولید می کنند تا در ساختن پروتئین M ، بکار رود ، اما برای این زنجیره های سبک اضافی هیچ زنجیره سنگینی وجود ندارد ، در نتیجه بصورت آزاد در خون ، تحت نام زنجیره سبک آزاد قرار می گیرند.

زنجیره های سبک آزاد اضافی از طریق ادرار دفع می شوند. تقریباً ۷۵% از مبتلایان به ماتیپل میلوما از طریق ادرار زنجیره سبک دفع می کنند .

در ۲۰% از مبتلایان به مالتیپل میلوما ، فقط زنجیره سبک آزاد تولید می شود ، بدون اینکه پروتئین M اضافی تولید شود. به این نوع مالتیپل میلوما ، مالتیپل میلومای زنجیره سبک یا بنس جونز میلوما Bence Jones Myeloma‌ گفته می شود.

favicon

علایم و نشانه های مالتیپل میلوما

علایم و نشانه های مالتیپل میلوما

در فرد سالم ، تعداد سلولهای خونی ومیزان پنج نوع آنتی بادی ذکر شده در بالا ، طبیعی است. در یک فرد مبتلا به مالتیپل میلوما ، مقدار کمتری سلول خونی ساخته می شود ، در حالیکه مقدار آنتی بادی – بواسطه تولید پروتئین M – افزایش می یابد. به دنبال افزایش آنتی بادی و کاهش سلولهای خونی سالم ، علایم مالتیپل میلوما پدیدار می شود.

هنگامی که مالتیپل میلوما با ظهور علایم باشد ، میلومای فعال گفته می شود وهنگامی که بدون بروز علایم باشد ، میلومای خاموش نامیده می شود.

علایم و نشانه های شایع در مالتیپل میلومای فعال عبارتند از:

خستگی و احساس ضعف

خستگی  اغلب شدید است ، و با استراحت رفع نمی شود. خستگی واحساس ضعف در مالتیپل میلوما ، ناشی از آنمی (کمبود گلبول قرمز)  است. این نوع آنمی به دلیل تجمع سلولهای میلوما در مغز استخوان وعدم مجال برای تولید گلبول قرمز ایجاد می شود.

کبودی یا خونریزی

وظیفه پلاکت ها جلوگیری از خونریزی و کمک به ترمیم زخم است. کبودی و خونریزی در مالتیپل میلوما به دلیل افت شدید پلاکت اتفاق می افتد. تجمع سلولهای میلوما در مغز استخوان ،  فرآیند تولید پلاکت را مختل می کند.

عفونت و تب مکرر

تب نشانه ای از مبارزه بدن بر علیه میکروب هاست. تب وعفونت مکرر در مبتلایان به مالتیپل میلوما یعنی بدن این بیماران در مبارزه با میکروب ها ناکارآمد است. افت گلبول سفید دراثر تجمع سلولهای میلوما در مغز استخوان و تولید ناکافی گلبولهای سفید موجب تب وعفونت مکرر می شود.

درد و تخریب استخوان

تجمع سلولهای میلوما در مغز استخوان موجب تخریب سلولهای استخوانی می شود ، چون این سلولها با ترشح هورمون موجب تجزیه بافت استخوانی می شوند. نواحی که دچار تخریب می گردد ، دردناک هستند واحتمال شکستگی شان بالاست.

نواحی شایع تخریب استخوانی در مالتیپل میلوما عبارتند از: ستون فقرات ، جمجمع ، استخوان لگن ، دنده ها و شانه ها

احتمال شکستگی در ستون فقرات از سایر جاها بیشتر است.

مشکلات کلیوی

بدن انسان ، دارای دو کلیه است. کلیه ها تصفیه خانه های بدن هستند و مواد زائد را به همراه آب به صورت ادرار از بدن دفع می کنند. افزایش یا کاهش ادرار نشانه آسیب به کلیه است.

بالا رفتن میزان پروتئین M‌ و افزایش کلسیم خون (ناشی از تجزیه استخوان) در مبتلایان به مالتیپل میلوما موجب آسیب به کلیه ها می شود.

favicon

روشهای تشخیص مالتیپل میلوما

روشهای تشخیص مالتیپل میلوما

آزمایشات و بررسی های عمومی

  • تاریخچه پزشکی

پزشک معالج قبل وبعد از درمان ، سابقه پزشکی بیمار را بررسی می کند. این بررسی تاریخچه شامل همه وقایع پزشکی وداروهای مصرفی بیمار است.این اطلاعات در انتخاب بهترین گزینه درمان نقش بسزایی دارند.

از آنجایی که برخی مشکلات ممکن است فامیلی باشند ، ممکن است پزشک معالج بخواهد آزمایشاتی بر روی سایر اعضاء خانواده انجام پذیرد.

  • معاینه بالینی

هنگام ارزیابی اولیه ، پزشک معالج معاینه دقیقی از بیمار بعمل می آورد. او به صدای قلب ، ریه وروده ها گوش می کند. برخی اندامها را لمس می کند تا از سالم بودنشان اطمینان حاصل نماید. هخمچنین سوالاتی پیرامون دردهای احتمالی می پرسد.

آزمایشات خون

خون شامل سلولهای خونی وبرخی ترکیبات شیمیایی ومعدنی است. آزمایشات خون برخی جهت تائید تشخیص مالتیپل میلوما وبرخی جهت ارزیابی اندامهای در معرض آسیب انجام می شود.

شاخص های مالتیپل میلوما در خون

  • الکتروفورز پروتئین سرم (SPEP): میزان پروتئین M را مشخص می کند. بالا بودن پروتئین M‌ نشان دهنده مالتیپل میلومای پیشرفته است.
  • الکتروفورز ایمونوفیکساسیون سرم (SIFE): نوع پروتئین M‌را از نظر میزان زنجیره سبک وسنگین مشخص می کند.
  • میزان ایمونوگلوبولین های سرم: در این آزمایش مقدار هر کدام از ایمونوگلوبولین ها و بالا یا پائین بودن ایمونوگلوبولین های ناقص مشخص می شود.
  • میزان زنجیره های سبک آزاد : این تست زمانی کاربردی است که میزان پروتئین M از طریق SPEP‌یا ادرار قابل تشخیص نباشد.
  • میزان میکروگلوبولین Beta-2: پروتئین کوچکی است که توسط سلولهای مختلف از جمله سلولهای میلوما ساخته می شود. این میکروگلوبولین از طریق آزمایش بیوشیمی قابل شناسایی است و بالا بودنش نشان دهنده مالتیپل میلومای پیشرفته می باشد.
  • LDH‌: پروتئینی که توسط سلولهای میلوما ساخته می شود و بالابودنش نشان دهنده مالتیپل میلومای پیشرفته است.
  • میزان آلبومین سرم: آلبومین پروتئین اصلی پلاسما است. کمبود آلبومین نشان دهنده مالتیپل میلومای پیشرفته است.
  • آزمایش CBC : تعداد سلولهای خونی از طیف های سه گانه را مشخص می کند ، که در مبحث آزمایش CBC به تفصیل تقدیم شد. در مالتیپل میلوما ، تعداد سلولهای خونی کاهش پیدا می کند.
  • HLAs‌(آنتی ژن لکوسیت انسانی) : پروتئینی تخصص یافته که در سطح گلبول های سفید قرار دارند. این پروتئین به بدن کمک می کند ، سلولهای خودی را از سلولهای غیر خودی تشخیص دهد. HLA هر فرد اختصاص به خودش دارد. در فرآیند درمان ، داشتن آزمایش HLA  اولیه بسیار حائز اهمیت است. چون نشان می دهد بدن چگونه به مواد خارجی وغریبه پاسخ می دهد.
  • بررسی استخوان: در اولین بررسی استخوان ، میزان کلسیم خون سنجیده می شود. بالا بودن کلسیم خون ، نشان دهنده آسیب استخوانی ناشی از مالتیپل میلوماست. در تکمیل بررسی استخوان ممکن است عکس رادیولوژی از نواحی مشکوک  و آزمایش تراکم استخوان ضرورت پیدا کند.
  • بررسی کلیه : کلیه از اندامهایی است که در مالتیپل میلوما احتمال آسیب دیدگی اش بسیار بالاست. آزمایشات خونی که جهت کلیه انجام می شود عبارتند از:
  • کراتنین : ماده ای دفعی ناشی از فعالیت عضلات است ، که از طریق ادرار دفع می شود. بالا بودن کراتنین خون نشان دهنده آسیب به کلیه هاست.
  • BUN : ماده ای دفعی ناشی از فعالیت کبد ، که در نهایت به صورت اوره دفع می شود. بالا بودن BUN‌نشان دهنده  آسیب به کلیه است.
  • الکترولیت های سرم: میزان مواد معدنی خون مانند پتاسیم ، سدیم ، فسفر ، کلسیم ، توسط کلیه ها تنظیم می شود. بالا و پائین بودن هر کدام از این الکترولیت ها نشان دهنده نارسایی کلیه هاست.

آزمایشات ادرار

علاوه بر خون ، بررسی هایی بر روی ادرار بیمار انجام می شود. این آزمایشات ممکن است جهت قطعیت تشخیص مالتیپل میلوما ، بررسی عملکرد اندامها و یا ارزیابی نتایج درمان صورت گیرد.

تومور مارکرهای ادراری مالتیپل میلوما

  • الکتروفورز پروتئین ادرار (UPEP) : مقدار پروتئین M‌ را در ادرار ۲۴ ساعته اندازه گیری می کند. بدین ترتیب که ۲۴ ساعت ادار در ظرفی جمع آوری وبه آزمایشگاه ارسال می گردد.
  • الکتروفورز ایمونوفنوفیکساسیون ادراری (UIFE) : نوع پروتئین M‌ را مشخص می کند. در ادرار فقط زنجیره های  سبک وجود دارد و زنجیره های سنگین یافت نمی شود.
  • پروتئین کامل: میزان کل پروتئین ها در ادرار ۲۴ ساعته را مشخص می کند. جهت تشخیص نوعی از مالتیپل میلوما بنام بنس جونز پروتئین که در گیری در زنجیره های سبک است ، بکار می رود.

آزمایشات بافتی

تائید نهایی تشخیص مالتیپل میلوما بعد از نمونه برداری صورت می گیرد. این نمونه برداری می تواند از مغز استخوان و یا در صورت وجود توده جامد ناشی از تجمع سلولهای مالتیپل میلوما (Plasmacytoma) ، بر روی آن انجام شود.

بیوپسی مغز استخوان از استخوان لگن و بیوپسی Plasmacytoma با سوزن بیوپسی کلفت ، تحت گاید سونوگرافی یا رادیولوژی انجام می پذیرد.

بررسی نمونه در پاتولوژی

  • آزمایشات ژنتیک: نمونه از نظر اختلالات ژنتیکی بررسی می شود. کروموزوم سلولهای نمونه از نظر اختلالات ژنتیکی مرتبط با مالتیپل میلوما تحت بررسی قرار می گیرد.
  • بررسی وجود آمیلوئید: آمیلوئید پروتئینی است که در اثر ازدیاد مولوکولهای زنجیره سبک تولید می شود و در مبتلایان به مالتیپل میلوما افزایش می یابد.زنجیره های سبک آزاد در ترکیب با مولکولهای موجود در خون ، آمیلوئید ها را به وجود می آورند. آمیلوئید می تواند موجب آسیب به قلب وکلیه ها شود. به مسمومیت ناشی از آمیلوئید ، آمیلوئیدوز گفته می شود. جهت اندازه گیری آمیلوئید ، پاتولوژیست می تواند نمونه مغز استخوان ویا چربی ناحیه شکم را بررسی نماید.
  • فلوسایتومتری چند منظوره: روشی نوین جهت اندازه گیری میزان سلولهای میلوما در مغز استخوان است. نتیجه آزمایش در تخمین پیش آگهی مالتیپل میلوما نقش بسزایی دارد. بالا بودن تعداد سلولهای میلوما ، نشان دهنده پیشرفته بودن بیماریست.
  • اندازه گیری ایمونوهیستوشیمیایی مغز استخوان: یکی از ارزیابی هایست که در بخش پاتولوژی بر روی نمونه انجام می شود.
    ایندکس پلاسما سل: این ایندکس درصد تقسیم وسرعت تکثیر سلولهای میلوما را بررسی می کند. سلولهایی که سریع تکثیر می شوند ، علایم بیماری را سریعتر بروز می نمایند.

آزمایشات تصویری

به کمک عکسبرداری از داخل بدن می توان میزان درگیری و انتشار مالتیپل میلوما را ارزیابی کرد. اغلب روش های عگسبرداری برای بیمار زحمت چندانی ایجاد نمی کند. ممکن است در برخی از این عکسبرداری ها از چند ساعت قبل خوردن وآشامیدن ممنوع باشد و در برخی از ماده حاجب خوراکی یا تزریق استفاده شود.

Bone Survey
در این تست  تشخیصی از اشعه X‌ جهت ملاحظه وضعیت تمام استخوانها ، از نظر شکستگی یا آسیب ناشی  از میلوما استفاده می شود.

تراکم استخوان (Bone Densitometry)
در این تست از اشعه X‌جهت بررسی تراکم استخوان های بدن استفاده می شود. در صورتی که تراکم استخوان پائین باشد ، از داروهایی جهت جهت افزایش تراکم استخوان استفاده می شود.

CT اسکن
استفاده از اشعه X  از زوایای مختلف جهت عکسبرداری است. عکس های گرفته شده به کمک کامپیوتر آنالیز می شود. هرگاه نتایج آزمایش Bone Survey‌مبهم باشد ، CT اسکن جهت بررسی بیشتر بکار گرفته می شود.
MRI
تصویری که توسط MRI گرفته می شود ، از وضوح بالایی برخوردار است. هرگاه نتایج Bone Survey‌مبهم باشد ، علاوه بر CT اسکن ، MRI  هم یکی از گزینه های تشخیصی مناسب است.

PET‌اسکن
PET اسکن نوعی عکسبرداری دقیق است که در آن از خاصیت مصرف گلوکز بالای سلولهای سرطانی استفاده می شود. همه سلولها از گلوکز بعنوان منبع انرژی استفاده می کنند ، اما این مصرف در سلولهای سرطانی ، کمی بیشتر است.

در PET اسکن ابتدا گلوکز رادیواکتیو را به فرد تزریق می کنند ، سپس به کمک دستگاه CT اسکن پیشرفته ای ، تصویر برداری انجام می شود. بدین ترتیب جاهایی که در اثر وجود سلول سرطانی مصرف گلوکز بالاتر است شناسایی می شود.

از PET اسکن در مالتیپل میلوما ، جهت تشخیص میزان انتشار سرطان استفاده می شود.

favicon

انواع درمان در مالتیپل میلوما

انواع درمان در مالتیپل میلوما

درمان مالتیپل میلوما

درمان مالتیپل میلوما گزینه های مختلفی دارد که به دو گروه کلی موضعی و سیستمیک تقسیم می شوند.

درمان های موضعی مالتیپل میلوما

درمانهای موضعی جهت نواحی محدود بکار می روند. همانطوریکه در بالا توضیح دادیم ، در مالتیپل میلوما گاهی تجمع پلاسما سل ها ، توده های جامدی ایجاد می کند بنام Plasmacytoma . این توده ها می تواند داخل استخوانی (Osseous) یا خارج استخوانی (Extraosseous) باشند. این توده ها می تواند توسط درمانهای موضعی درمان شوند از جمله:

  • اشعه درمانی

استفاده از اشعه پر انرژی رادیواکتیو جهت انهدام سلولهای سرطانی را اشعه درمانی می گویند. اشعه درمانی یکی از روش های رایج درمان توده های جامد (plasmacytoma) محسوب می شود.

جراحی

بندرت در درمان مالتیپل  میلوما از جراحی استفاده می شود. گاهی جهت خارج کردن توده های جامد وگاهی جهت شکستگی های ناشی از این بیماری ، از جراحی استفاده می شود.

درمانهای سیستمیک مالتیپل میلوما

درمان اصلی در مالتیپل میلوما ، درمان سیستمیک است. در این روش درمانی ، به کمک داروها ، سلولهای سرطانی از بین می رود. با توجه به اینکه نوع دارو از چه گروهی باشد ، درمانهای سیستمیک فرق می کنند.

  • هدفمند درمانی
در این نوع درمان گیرنده های خاصی از سلولهای سرطانی شناسایی وبصورت اختصاصی ، مورد حمله قرار می گیرد. این نوع درمان نسبت به شیمی درمانی صدمات کمتری به سلولهای سالم وطبیعی وارد می نماید.

برخی از داروهای هدفمند درمانی فعالیت رگسازی سلولهای مالیتپل میلوما را در مغز استخوان متوقف می کنند. برخی فعالیت پروتئوزوم ها را مسدود می نمایند (پروتئوزوم ها نقش مهمی در بقاء ورشد سلولهای سرطانی بازی می کنند). نوع دیگری از داروهای هدفمند درمانی سیستم ایمنی را تحریک می کنند که تحت عنوان Immunomodalator‌ شناخته می شوند.

برخی داروهای هدفمند درمانی که در مالتیپل میلوما بکار می روند عبارتند از:

Bortezomib(Velcade)‌ ، Carfilzomib (Kyprolis)  ، Interferon ، Lenalidomide (Revlimid) ‌ ،  Pomalidomide (pomalyst)‌ ، Thalidomide (thalomid)‌ ، Vorinostat(Zolinza)

  • شیمی درمانی
در مبحث انواع درمان ، بخش شیمی درمانی ، بطور مبسوط شیمی درمانی معرفی شد. داروهای شیمی درمانی مورد استفاده در مالتیپل میلوما می توانند تزریقی وخوراکی باشند. برخی از داروهای شیمی درمانی مورد استفاده در مالتیپل میلوما عبارتند از:

Bendamustine(Treanda) ، Cisplatin  ،  Cyclophsphamide ،  Etoposide  ، Doxorubicin ‌ ،  Liposomal Doxorobicin‌ ، Melphalan ، vincristine

  • استروئیدها (کورتون ها)

استروئید ها جهت کاهش اثرات التهابی مالتیپل میلوما بکار می روند. در مالتیپل میلوما ، استروئید ها می توانند همراه شیمی درمانی وهدفمند درمانی و یا به تنهایی تجویز شوند.

برخی استروئید های (کورتونها) مصرفی عبارتند از:

Dexamethasone  ، prednisolone

  • پیوند مغز استخوان

پیوند مغز استخوان درمانیست که در ان بعد از تخریب مغز استخوان بوسیله شیمی درمانی دوز بالا ، سلولهای بنیادی خونساز سالم جایگزین مغز استخوان تخریب شده می شوند.

درمانهای همراه (اضافی) در مالتیپل میلوما

این درمانها همراه با درمان اصلی مالتیپل میلوما ، انجام می شود تا عوارض بیماری یا اثرات جانبی درمانهای اصلی را خنثی نمایند. با توجه به مزمن بودن مالتیپل میلوما ، درمانهای همراه نقش مهمی در موفقیت درمان اصلی بازی می کنند.

  • درمان تخریب استخوان

مالتیپل میلوما در طولانی مدت موجب ضعف وتخریب استخوانها می شود. در درمان اولیه مالتیپل میلوما به منظور پیشگیری ، همزمان از داروهای حاوی Bisphophonate  مانند  Zaldronic Acidاستفاده می شود.

طب مکمل در مالتیپل میلوما

ممکن است از دوستان یا آشنایان چیزهایی پیرامون طب مکمل شنیده باشید ، یا به شما پیشنهاد شده باشد. این نوع درمان توسط پزشک معالج تجویز نمی شود ، اما امروزه طرفداران بسیاری دارد. گاهی مطالب اغراق گونه ای از یک روش خاص مطرح می شود وگاهی توسط برخی پزشکان به شدت نفی می شود.

اما آنچه که مجامع معتبر و قابل استناد در این زمینه معتقدند اینست که:

در واقع طب مکمل در کنار درمان اصلی انجام می شود وبا ارتقاء سطح انرژی بیمار وتقویت حس مثبت ، به بیمار کمک می کند تا نتیجه بهتری از درمانهای اصلی کسب نماید.

طب سوزنی ، یوگا ، پیلاتس ، TM( ترانزیشنال مدیتشن) و غیره که  از فرهنگ ملل مختلف جهان گرته برداری شده اند نوعی طب مکمل محسوب می شوند. تنها نکته قابل ذکر در مورد طب مکمل اینست که:

قبل از بکار بستن آن ، حتماً با پزشک معالجتان مشورت کنید.

ما در بخش انواع درمان  به معرفی انواع طب مکمل وتفاوت آن با درمان اصلی پرداخته ایم.

favicon

تنظیم برنامه درمان در مالتیپل میلوما

تنظیم برنامه درمان در مالتیپل میلوما

بیمار مبتلا به مالتیپل میلوما در شروع تشخیص ممکن است :

دارای توده جامد مالتیپل میلوما (Solitary Plasmacytoma) باشد. یا از نظر وضعیت بیماری اش مبتلا به: مالتیپل میلومای خاموش یا مالتیپل میلومای فعال باشد.

هر کدام از این وضعیت ها درمانی متفاوت را در پی خواهد داشت.

درمان مالتیپل میلومای همراه با توده جامد

توده های جامد در مالتیپل میلوما می تواند داخل مغز استخوان یا خارج از آن تشکیل شوند. اشعه درمانی می تواند فارغ از اینکه توده جامد (Solitary Plasmacytoma) داخلی یا خارجی باشد یکی از گزینه های درمان محسوب شود. اما جراحی در توده های خارج مغز استخوانی قابل اجراست.

 

درمان مالتیپل میلومای خاموش(Smoldering Multiple Myeloma)

در این بیماران هیچ علایمی از بیماری مشاهده نمی شود. در این گروه اغلب درمان اولیه انجام می شود ، اما گاهی از گزینه درمان کار آزمایی بالینی استفاده می شود.

فرآیند مالتیپل میلومای خاموش گاهی ماهها یا سالها ادامه می یابد ، به همین دلیل پزشک معالج گاهی با درمانهای خفیف و ارزیابی نتایج درمان ، بیمار را تحت نظر می گیرد.

این ارزیابی ها هر ۳ تا ۶ ماه یکبار صورت می پذیرد.

 درمان مالتیپل میلومای فعال

در این گروه از مبتلایان به مالتیپل میلوما ، شواهد بالینی مشهود است. معمولاً  در اولین خط درمان ، درمان اولیه پیگیری می شود ودر ادامه بر اساس نحوه پاسخ بیمار به درمان اولیه پیگیری صورت می پذیرد.

با این توضیح به بررسی برنامه های درمان در مالتیپل میلوما می پردازیم.

درمان اولیه در مالتیپل میلوما

رژیم های درمان اولیه اغلب جهت مالتیپل میلومای فعال ، که قادر به پیوند مغز استخوان نیست پیشنهاد می شود. رژیم های شیمی درمانی ، هدفمند درمانی وکورتون درمانی که در زیر معرفی می شود متداول ترین رژیم ها هستند. اما ممکن است پزشک معالج با توجه به وضعیت بیمار ، از رژیم دیگری استفاده کند.

رژیم های درمان اولیه عبارتند از:

Bortezomib /Dexamethason
Lenalidomide / Dexamethason(low dose)
Melphalan/Prednisolone/Bortezomib
Melphalan/Prednisolone/Lenalidomide
Melphalan/Prednisolon/Thalidomide
سایر رژیم های درمان اولیه:

Dexamethason( به تنهایی)
Liposomal Doxorobicin/Vincristine/Dexamethason
Melphalan/Prednisolone
Thalidomide/Dexamethason
درمانهای همراه

بروز مشکلات دیگر حین درمان اولیه در مالتیپل میلوما بسیار شایع است به همین دلیل درمانهای همراه اغلب ضرورت پیدا می کند.

Bisphosphonate‌درمانی ، جهت پیشگیری از پوکی استخوان ، توقف روند ضایعات استخوانی وکنترل دردهای استخوانی اغلب ضروری است. اما اگر بیمار نیاز به اقدامات دندانپزشکی داشته باشد ، باید بطور موقت بیس فسفونات درمانی متوقف شود.
و در صورت لزوم :

  • اشعه درمانی
  • جراحی ( جهت ضایعات استخوانی)
  • داروهای کاهنده سطح کلسیم
  • پلاسما فرز( Plasmapheresis) جهت کاهش چسبندگی خون
  • اریتروپوئتین جهت درمان آنمی (ناشی از کاهش گلبول قرمز)
  • واکسیناسیون جهت پیشگیری از عفونت ها
  • رقیق کننده های خون جهت پیشگیری از لخته شدن خون: Thalidomide  و Lenalidomide موجب تشکیل خودبخودی لخته در خون می شوند. اگر نتایج آزمایشات خون نشان دهنده احتمال خطر لخته شدن باشد ، داروهای رقیق کننده وضد انعقاد تجویز می شود.
  • مایع درمانی وپلاسما فرز جهت پیشگیری از تخریب کلیه ها
  • اگر درمان اولیه با پاسخ نسبی یا کامل همراه نباشد ممکن است کارآزمایی بالینی در دستور کار قرار گیرد. در کارآزمایی بالینی یکی از درمانهای جدید وتائید شده که هنوز جزء درمانهای استاندارد محسوب نمی شود ، بکار گرفته می شود.

ارزیابی درمان اولیه

پزشک معالج در پایان درمان اولیه(معمولاً بعد از دو دوره درمان اولیه) ، پاسخ به درمان را ارزیابی می کند. او به کمک آزمایشاتی که در بخش تشخیص مالتیپل میلوما توصیف شد ، وضعیت بیمار را سنجش می نماید. تا بتواند در مورد ادامه درمان تصمیم گیری کند. با توجه به اینکه نتیجه ارزیابی چگونه باشد ادامه درمان پیگیری می شود. نتیجه درمان یکی از گزینه های زیر است:

پاسخ کامل

  • هیچ پروتئین M در ادرار مشاهده نمی شود.
  • از هر ۱۰۰ سلول مغز استخوان کمتر از ۵  تا پلاسما سل هستند .
  • اندازه ضایعات استخوان افزایش نیافته است.

پاسخ نسبی

  • میزان پروتئین M خون به نصف یا کمتر کاهش یافته است.
  • میزان پروتئین M ادرار تا ۹۰% یا بیشتر کاهش یافته است.
  • اندازه تخریب ضایعات استخوان افزایش نیافته است.

ثبات بیماری

  • نتایج آزمایشگاهی وعلایم بیماری هیچ تغییری (بالا یا پائین) نداشته است.
    پیشرفت بیماری

می تواند یک یا چند نشانه زیر را داشته باشد:

  • میزان پروتئین M خون یا ادرار ۲۵% افزایش یافته است.
  • میزان پلاسما سل های مغز استخوان ۲۵% افزایش یافته است.
  • اندازه ضایعات استخوانی ، افزایش یافته است.
  • سطح کلسیم خون ، بالاست.

عود بالینی

می تواند دو یا چند نشانه زیر را به دنبال داشته باشد:

  • نشانه های واضحی از رشد سرطان وجود دارد.
  • نشانه هایی از آسیب وتخریب اندامها دیده می شود.
  • ضایعات استخوانی یا توده های جامد حداقل ۵۰% رشد داشته اند.
  • سطح کلسیم خون بالاست.
  • سطح کراتنین خون بالاست.
  • میزان گلبول قرمز خون پائین است.

عود بعد از پاسخ کامل

می تواند یک یا چند علامت زیر را در پی داشته باشد:

  • بازگشت مجدد پروتئین M در خون یا ادرار
  • بیش از ۵ عدد از هر ۱۰۰ سلول مغز استخوان پلاسما سل هستند.
  • ضایعات استخوانی بزرگتر شده یا افزایش یافته اند.
  • سطح کلسیم خون بالاست.

درمان نگهدارنده

هرگاه درمان اولیه ، با پاسخ کامل همراه باشد ، درمان نگهدارنده شروع می شود. در طول درمان نگهدارنده همچنان آزمایشاتی جهت ارزیابی درمان انجام می شود که اگر وضعیت بیمار رو به بهبود بود ادامه درمان نگهدارنده پیگیری می شود ، و اگر شواهدی از بازگشت بیماری مشاهده شده ، رژیم درمانی تغییر می یابد. درمان نگهدارنده اغلب با دوز ملایم تری از دارو پیگیری می شود. رژیم های درمان نگهدارنده مالتیپل میلوما عبارتند از:

Bortezomib/Prednisolone
Bortezomib/thalidomide
Interferon
استروئید درمانی (کورتون درمانی)
Thalidomide/Prednisolone

درمان عود مالتیپل میلوما

در صورتیکه درمانها در کشتن سلولهای سرطانی ناکام بمانند یا بعد از بهبودی کامل ویک دوره توقف ۶ ماهه بیماری شاهد بازگشت علایم بیماری باشیم ، درمانهای دیگر همچون پیوند مغز استخوان در دستور کار قرار می گیرد.

اگر به هر دلیلی پیوند مغز استخوان امکانپذیر نباشد ، رژیم عود شروع خواهد شد.

رژیم درمانی عود عبارتند از:

شروع مجدد درمان اولیه (اگر توقف درمان بیش از ۶ ماه گذشته باشد)
Bortezomib
Bortezomibe/Dexamethason
Bortezomibe/Lenalidomide/Dexamethason
Bortezomib/Thalidomide/Dexamethason
Carfilzomib
Cyclophosphamide/Bortezomib/Dexamethason
Cyclophosphamid/Lenalidomide/Dexamethason
Dexamethason/Cyclophosphamide/Etoposide/Cisplatin
Dexamethason/Thalidomide/Cisplatin/Doxorobicin
Cyclophosphamid/Etoposide/Bortezomib
Cyclophosphamide(High Dose)
Dexamethasone/Lenalidomide
Dexamethasone/Pomalidomide
Thalidomide/Dexamethason
Bendamustine
Vorinostat

Lenalidomide/Bendamustine/Dexamethason

favicon

 

 

۳۰ دیدگاه

  1. بهزاد رایگان

    با سلام خدمت استاد محترم و تشکر از اطلاع رسانی شما دوست فرهیخته

    اگر مردم فرهنگ مراجعه به موقع به پزشک را جایگزین مشاوره با دوستان و در همسایه کنند بسیاری از موارد ابتلا به این بیماری با هزینه و صرف وقت کمتر درمان خواهند شد

  2. خیلی عالی توضیح دادین ممنون

  3. سلام.
    پدر من از زمستان سال ۹۳ مبتلا به این بیماریه و یه دوره درمان با داروی ولکید و زولنا و بعد هم چند جلسه پرتو درمانی گذروند. بعد دکتر شیمی درمانی رو تقریبا متوقف کرد و هر چند وقت آزمایش میگرفت تا تابستان ۹۴ وضعیتش ثابت بود و دردهاش خیلی کم شده بود و زندگی عادی خودش رو داشت از بعدش دچار کم خونی شدید شد و هموگلوبین کاهش پیدا کرد و دکتر شروع کرد به تجویز یک سری آمپول برای کم خونی و از اردیبهشت امسال یک سری دچار خارش شد و بعد هم پادردهای شدید شروع شد دکتر داروهای مختلفی تجویز میکرد برای مثال دارویی به اسم لنالیدومید تجویز کردن که بعد از خوردنش حال پدرم به شدت بد شد و دچار ضعف و کمخونی خیلی شدید و هموگلوبینش به ۶ رسید و با بستری شدن در بیمارستان چند واحد خون تزریق کردند و پلاکت هم تزریق کردند تا کمی بهتر شد و دیگه اون دارو رو مصرف نکرد. بعد دکتر داروی kyprolis رو تجویز کردن که چون تو ایران نیست از خارج سه بسته تهیه کردیم و هفته قبل یک بسته رو طی ۲۴ ساعت بهش تزریق کردن ولی از اون روز دچار دردهای خیلی شدیدتری در پاهاش شده به طوری که نه میتونه راحت بشینه نه راه بره و نه بخوابه و چند شبه که اصلا نتونسته بخوابه.. . دکترش گفته بود بیماری عود کرده و تو کل بدن پخش شده از دیروز هم پایین پاهاش ورم کرده آیا ممکنه تو کلیه هاش مشکلی به وجود آمده باشه؟ آیا این دردها به خاطر پیشرفت بیماریه یا تاثیر داروی کایپرولیس هستش؟ و آیا امید به بهبودی هست؟ دکتر پدرم خیلی جدی نگرفت ما مجبور شدیم ببریم بیمارستان شریعتی و براش نمونه برداری نوشتن هنوز جواب نمونه برداری نیامده و یک آزمایش ژنتیکی هم یک ماه پیش داده که جواب اون هم نیامده… تو این دو ماه اخیر حدود ده کیلو وزن کم کرده وبه ۶۱ کیلو رسیده. سنش هم ۵۱ هست.
    ممنون میشم راهنمایی کنید.

  4. سلام با تشکر از مطالبی که نوشتین من خیلی استفاده کردن ،ببخشید میشه بگید از چه منابعی این مطالب نوشتید ،اگه میشه نام منابعتونو برای من ایمیل کنید ،اگه از مقاله هم کمک گرفتین ذکر کنیم ،برای من ذکر منابع خیلی مهم است ،خیلی ممنون

  5. سلام من ۳۶ سال سن دارم واین بیماری رو دارم الان یکسال هست که شیمی درمانی شدم و ازمایشهام همه خوب هستن میخواستم بدونم که ایا من درمان قطعی شدم یا در سالهای اینده این بیماری بر میگرده اصلا درمان قطعی وجود داره برای این بیماری لطفا بی پرده جواب بدید چون برای برانامه ریزی برای خانوادم برام مهم هست که چند سال دیگه زنده هستم ممنون از لطفتون

    • باسلام خدمت دوست عزیز این بیماری هنوز درمان قطعی ندارد اما پیوند مغزاستخوان درحال حاظر بهتربن گزینه درمان آن ایت وبیماری رو سالها خاموش نگه میدارد.

  6. جهت تهیه داروی داساتینیب اسپریسل sprycel dasatinib با این شماره تماس بگیرید

  7. سلام پدرم بیماری مالتیپل مایولما رو دارن ، برای درمان ایشون دکترشون ولکید رو تجویز کردن . سوالم اینه که بین داروی ولکید ساخت کشور چک و ایران چه فرقی هست ؟ کدومشون بهتره ؟ ممنون میشم راهنمایی کنید .

  8. سلام مادرم به این بیماری مبتلا شده خواستم بدونم این بیماری رو میشه با شیمی درمانی و دارو کنترل کرد یا پیوند مغز استخوان ضروریست ؟ با توجه به اینکه پخش نشده و فقط توی کمرشه به جایی سرایت نکرده.

  9. سلام کسانی که این بیماری را دارند و شیمی درمانی برای آنها تجویز میشود آیا درمان آنها با شیمی درمانی معجزه است یا خیر ؟ اصلا امکان درمان با شیمی درمانی وجود دارد یا بایستی فرد تا پایان عمر خود دارو تزریق کند

    • سلام آقا حمید عزیز؛ شیمی درمانی مهمترین نقش را در کنترل پیشرفت مالتیپل میلوما بازی می کند. احتمالاً بیمار باید تا پایان عمرش هر از چند گاهی دارو دریافت کند. امروزه طیف وسیعی از داروها جهت درمان مالتیپل میلوما وجود دارد که دارای عوارض کمی هستند و حتی برخی خوراکی هستند و نیاز به بستری ندارند که ما در سایت معرفی کردیم.

  10. سلام مادر من از اردیبهشت مبتلا شدن و کل پلاسما سل در مغز استخوان ۱۵ درصد بود که دکتر گفت باید برای ابتدای درمان از دگزا و تالیدومید استفاده بشه که ۶۰ عدد دگزا تجویز کردن که ۴ روز یک بار پنج عدد آمپول دگزامتازون در سرم نرمال سالین می ریختن و تزریق می کردن تا اینکه دکتر گفت باید شیمی درمانی رو بعد از پایان مصرف دگزاها شروع کنن که همینطور هم شد – یاد آوریم می کنم که مادرم به مدت ۵ سال آسپرین مصرف می کردن که دکتر آنکولوژیست گفت باید آسپرین قطع بشه و به جاش آمپول زیر جلدی انوکسپارین رولکسان ۴۰۰۰ مصرف بشه- اما دکتر قلب ایشون گفته بود که آسپرین نباید یکهو قطع بشه چون باعث خونریزی معده می شه -مادر من بعد حدود ده روز دچار خونریزی معده شد و همزمان پارگی روده ….
    فقط یکی به من بگه این روند درمان آیا صحیح بود یا نه؟؟؟
    مگه دکتر آنکولوژی نمی دونه که قطع آسپرین باعث خونریزی معده می شه؟؟؟
    مگه آنکولوژیست نمی دونه که مصرف کورتون زیاد باعث پارگی روده می شه؟؟؟

    • با سلام …متاسفم که چنین اتفاقی افتاد …اما باید بگم متاسفانه مادر شما دچار عوارضی شد که گریز ناپذیر بود …نه میشد روند درمان رو قطع کرد …نه می شد منتظر موند تا عوارض آسپرین رفع بشه … امیدوارم الان حالشون خوب باشه

  11. سلام مادرم یک ماهه داره با ولکید و دگزا شیمی درمانی میشه.بعد از دو دوره شیمی درمانی و دریافت ۷عدد ولکید تب کرد حالا دکتر نظرش اینه که بدنش ضعیف شده و کلیه هاش تحت فشاره.حالا میگه ولکید جواب نداده.میخواد چند درمان دیگه به ما پیشنهاد بده. میخوام بدونم پیشنهادهای ممکن چی میتونه باشه و کدوم بهتره.متشکرم

  12. با سلام مادر من الان حدود یکماهه که دچار این بیماری شده در میانه دوره رادیو تراپی مادرم دچار دل دردهای شدید شد که بعد از پایان دوره هم هنوز هست دکتر میگه از عوارض رادیو تراپی الانم که شیمی در مانی میشه هنوز دل درد و دل پیچه داره ولی دچار یبوست شده میشه اگر تجربه ای در این زمینه دارید به من کمک کنید که علت این درد شکم چیست و چه کاری باید صورت بدم شایان ذکر است که رادیو تراپی در قسمت پایین کمر از مهره ۵ به پایین انجام شده است

  13. سلام
    من بیش از ۱۰ سایت مختلف را در زمینه مالتیپل میلوما مطالعه کردم ولی هیچکدامشان مثل مطلب شما جامع و ساده توضیح داده نشده بود. از ارائه این مطالب بسیار سپاسگزارم.
    سوال من این است که آیا این بیماری درمان قطعی دارد یا فقط با استفاده از درمانهای مختلف زمان زنده بودن فرد را افزایش میدهند؟

    • محمد رضا حیدری

      با سلام و تشکر از محبتتون ، باید عرض کنم مالتیپل میلوما دو وجه دارد …برخی با درمانهای متداول و گاهی پیوند مغز استخوان به درمان قطعی می رسند ، و برخی باید درمان را تا پایان عمر پیگیر باشند.

  14. پدرم چند ماهه مبتلا شده متاسفانه ولکید عوارض شدید روی مغزشون میذاره ،دچار اختلال مغزی میشند،حمله عصبی بهشون دست میده و این خیلی ناراحت کننده است آیا طبیعیه این عارضه؟دکترشون میگن تا حالا پیش نیومده هیچ درمان خاصی هم نمیده!لطفا جواب بدین

    • محمد رضا حیدری

      با سلام ، در حال حاضر چند برند مختلف از ولکید در ایران وجود دارد ، می توانید سایر برندها را امتحان کنید.

  15. سلام و عرض ادب. ممنون از اطلاعات خوبتون. ببخشید میشه در رابطه با نقش مولتن گلبول و آمیلوئیدوز در مالتیپل میلوما راهنماییم کنید. ممنونتون میشم. خیلی واجبه

  16. سلام من امیر هستم که مادرم دچار این بیماری شده دکتر بعد از ۱۵جلسه شیمی درمانی یک ماه استراحت داده از اخرین جلسه شیمی درمانی مادرم در پاهاش دارای درد شدیدی شذه که غیر قابل تحمل است به دکتر گفتم گفت به دکتر اعصاب مراجعه کنم میخواستم بدونم کسی تجربه ای در این زمینه داره راهنمایی کنه

  17. سلام می خواستم بدونم مقدار پلاسما سل طبیعی در بدن باید چند باشه که آزمایش مغز استخوان نشون می ده

  18. سلام آقای دکتر. با تشکر ویژه از توضیحات کامل در خصوص این بیماری که به جرات میشه گفت هیچ سایت فارسی این اطلاعات رو یک جا و قابل فهم ارائه نکرده.
    پدرم که ۷۶ سالشون هست مشکوک به سرطان استخوان ناشی از متاستاز پروستات بودند که پس از گذشت ۵ ماه و انجام آزمایشات متعدد از پزشکی هسته ای و بیوپسی مغز استخوان و بیوپسی استخوان و… هنوز ما متوجه نتونستیم بشیم که بیماری شون مالتیپل میلوما هست یا سرطان استخوان.
    از طرفی تست مغز استخوان که از لگن شون گرفتن نتیجش خوب بوده و غیرطبیعی نبوده ولی از اون طرف تست خون و ادرارش ونخیلی بد بوده چون مقدار free kappa بجای اینکه ۱۹ باشه ۱۲۳۰ بوده و free lambda خوب بوده البته این نتیجه رو امروز گرفتیم و دکترشون هفته دیگه میان ولی با سرچی که تو اینترنت کردم این تست خون مالتیپل میلوما رو تقویت میکنه ولی کلسیم و بقیه چیزاشون توی ازمایش خون خوب بوده.
    از طرفی تست استخوان که از مهره ستون فقراتشون گرفتن متاستاز نشون داده و مسوول ازمایشگاه گفت مغز استخوانشون ماده ای خمیری تولید میکنه ولی میزان PSA پدرم در حد زیر یک هست که کاملا نرماله.
    لطفا کمک کنید و راهنمایی بفرمایید . با این تفاسیر ممکنه هر دوتا سرطان خون و استخوان همزمان فعال شده باشن؟
    واقعا این روزها تمرکزم و زندگیم مختل شده.
    بازم ممنون از راهنماییتون.

    • با سلام ، احتمال مالتیپل میلوما وجود داره … گاهی ضایعات پیش سرطانی استخوان هم در گرافی ها بدین صورت تفسیر میشه …با توجه به سن پدرتون … حتی در صورت مالتیپل میلوما یا متاستاز استخوانی روند رشد ضعیفی خواهد داشت…در نهایت تصمیم با پزشک معالج شماست.

دیدگاهتان را ثبت کنید

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شدعلامتدارها لازمند *

*

>