2

روشهای تغذیه بیماران سرطانی

حیات بی تغذیه امکانپذیر نیست … هنوز نتونستم با روزه داری های عجیب و غریب مرتاضان هندی کنار بیام…من که نیم ساعت از وقت غذام رد بشه … CPU‌مغزم میره رو Stand by.

بشر از همان اولین روزی که پا بر عرصه هستی گذاشت ، همواره تغذیه یکی از بزرگترین دغدغه هایش محسوب می شد و هنوز هم این دغدغه ادامه دارد. تا همین قرن گذشته ، یک راه بیشتر برای تغذیه وجود نداشت … تغذیه دهانی.

یعنی ما هر آنچه که لازمه سوخت و ساز بدن بود ، می خوردیم. اگر فردی به هر دلیلی قادر نبود ، بخورد ، راهی جز نابودی نداشت.

اما امروزه به مدد دستاوردهای تکنولوژیک ، روشهای تغذیه ای پیشرفت قابل ملاحظه ای داشته اند.

روشهای مختلف ورود مواد غذایی به بدن

امروزه دو روش اصلی برای رساندن مواد غذایی به بدن وجود دارد:

تغذیه گوارشی(تغذیه روده ای)

تغذیه گوارشی(تغذیه روده ای)

تغذیه گوارشی به زیر گروه های فراوانی تقسیم بندی شده است. اساس همه روش ها استفاده از پتانسیل جذبی دستگاه گوارش برای انتقال مواد مغذی است.

تغذیه دهانی: تغذیه دهانی که تکلیفش روشن است ! همه ما از بدو تولد با آن آشنا هستیم. غذایی خورده می شود ، از طریق شیره های گوارشی هضم می شود و سرآخر از طریق روده ها جذب می گردد.

2

تغذیه لوله ای لوله بینی – معدی (Nasogastric): در مواقعی که بیمار به دلیل ناتوانی یا بیهوشی نتواند غذا را ببلعد از لوله بینی – معدی استفاده می شود. از نظر فرمولاسیون همان غذای معمولی است (گاهی کالری اش را بر حسب نیاز بیمار افزایش می دهند) . اما از آنجایی که باید از طریق لوله باریکی وارد معده شود ، کاملا به صورت مایع صاف شده تهیه می شود.

لوله بینی – دئودنوم (Nasoduodenal): در مواردی که معده نباشد ، یعنی از طریق جراحی خارج شده باشد ، یا بخش مانده معده کارآیی لازم را نداشته باشد از لوله بینی – دئودنوم استفاده می شود. غذا از نظر فرمولاسیون کمی متفاوت از غذای معمولی است. چون بخش هضم معده ای حذف شده است. در این روش غذا بصورت مایع صاف شده تهیه می شود.

لوله بینی – ژژنوم (Nasojejunal): همانند لوله بینی – دئودنوم است. در واقع ژژنوم بخش میانی روده کوچک محسوب می شود و سر لوله (سوند) در داخل ژژنوم قرار می گیرد. غذا از نظر فورمولاسیون متفاوت از غذای معمولی است و در واقع غذایی آماده جهت جذب محسوب می شود. باز هم بدلیل امکان عبور از لوله ، بصورت مایع صاف شده تهیه می شود.

تغذیه گردنی-حلقی (Cervical pharynial): زمانی که به دلیل جراحی های دهان ، حلق و بینی ، بیمار قادر به جویدن و بلع غذا نباشد ، از این روش استفاده می شود. از نظر فرمولاسیون شبیه غذای معمولی است ، اما از نوع صاف شده.

تغذیه جلدی – معدی ( percutaneous endoscopic gastrostomy یا PEG): در موادی که مری آسیب دیده یا جراحی شده باشد ، از این روش برای تغذیه بیمار استفاده می شود. درواقع لوله مستقیم از پوست ناحیه شکم در داخل معده جاگذاری می شود. از نظر فرمولاسیون شبیه غذای معمولی است ، اما از نوع صاف شده.

تغذیه جلدی – ژژنومی ( percutaneous endoscopic Jejunostomy یا PEJ): در آسیب هاو جراحی های معده که با خارج کردن بخش اعظم آن همراه است از این روش استفاده می شود. با ایجاد سوراخی در پوست و لوله ، غذا وارد ژژنوم می شود.در این روش از غذا با فرمولاسیون مخصوص استفاده می شود.

تغذیه وریدی( تغذیه پارا روده ای)

تغذیه وریدی( تغذیه پارا روده ای)

پارا به معنای ” خارج” است ، بنابراین تغذیه پارا روده ای یعنی تغذیه از طریق خارج روده. در واقع غذا به صورت سرم تزریقی ، به بیمار تزریق می شود. به این نوع تغذیه ، ” تغذیه وریدی” هم گفته می شود.

تغذیه پارا روده ای به دو منظور  تجویز می شود:

۱- بیمار از طریق روده ای غذا دریافت می کند اما مقدار برای نیاز روزانه کافی نیست. در چنین شرایطی تغذیه پارا روده ای ناکامل (Partial Parentral Nutrition) برای بیمار انجام می شود .

۲- بیمار قادر نیست از طریق دهانی تغذیه کند و این کار از طریق پاراروده ای کامل (Total Parentral Nutrition) انجام می شود.

تغذیه پارا روده ای سه شیوه کلی دارد:

تغذیه پارا روده ای محیطی ( Pripheral parentral Nutrition) : که سرم تغذیه ای از طریق رگهای دست یا پا (محیطی) به بیمار تزریق می شود.

  تغذیه پارا روده ای مرکزی (Central Parentral Nutrition) : که سرم تغذیه ای از طریق ورید های مرکزی و بزرگ که در نزدیکی قلب قرار دارند ، تزریق می شود.

ابتدا کاتتر مناسبی جاگذاری ، سپس سرم ، تزریق می شود.

تغذیه پارا روده ای طولانی در منزل (Long Term home Parentral Nutrition): از نظر مکانیسم عمل تفاوتی با روش بالا ندارد ، تنها چون در منزل انجام می شود ، به این نام شهرت دارد.

تغذیه پاراروده ای ناکامل (Partial parentral Nutrition)

هرگاه  تغذیه گوارشی بیمار ناکامل باشد ، تغذیه پارا روده ای ناکامل انجام می شود .

مدت زمان این روش معمولاً یک هفته است . اغلب از رگهای محیطی برای تزریق استفاده می شود. در بیماران سرطانی و افراد مسن این روش یک متد آلترناتیو جهت حمایت تغذیه ای است.

میزان انرژی داده شده زیر Kcal/L)2000 )می باشد.

هدف از این نوع تغذیه تامین کالری غیر پروتئینی مناسب جهت جلوگیری از شکسته شدن پروتئین های بدن است.

تغذیه نا کامل وریدی (PPN) قادر به ایجاد تعادل نیتروژن مثبت نیست. در نتیجه ذخایر پروتئنی بدن افزایش نمی یابد و در کمبود ذخایر پروتئینی بدن یا بیماران با وضعیت هیپرکاتابولیک کاربردی ندارد.

اسمولاریته محلولها کمتر از Mosm/L) 900) است و  محلولهای استفاده شده در تغذیه نا کامل وریدی حاوی دکستروز – اسید آمینه رقیق شده اند. به دلیل ایزوتون بودن محلولهای امولسیون چربی  ، قسمت اعظم تامین کالری غیر پروتئینی در تغذیه نا کامل وریدی از طریق محلولهای اینترالیپیدی انجام می شود.

فرمولاسیون تغذیه ناکامل وریدی:

دکستروز ۲۰% + اسید آمینه ۳% ، که غلظت نهایی آن به ۱/۵% اسید آمینه (۱۵ گرم در لیتر) و ۱۰% دکستروز (۱۰۰ گرم در لیتر) می رسد .

اسمولاریته کل: Mosm/l 500

کالری: ۸۵۰ کیلوکالری (اگر کل این محلول ۲۵۰۰ میلی لیتر تجویز شود)

هرگاه به این مجموعه ، ۲۵۰ میلی لیتر اینترالیپید ۲۰% اضافه شود که حاوی Kcal 500 انرژی است ، مجموعه کالری Kcal 1350 خواهد شد. که برای یک فرد بالغ در حال استراحت جهت جلوگیری از کاتابولیسم پروتئین کفایت می کند و در واقع هدف از تغذیه پاراروده ای ناکامل تامین می شود.

با توجه به اینکه این روش موقت است ، اگر بیمار کاملاً ناشتا باشد و از طریق دهانی چیزی دریافت نکند ، فقط تا چند روز (کمتر از یک هفته) اندیکاسیون دارد.

روش محاسبه کالری مورد نیاز در بیمار :

انرژی پایه مورد نیاز روزانه Kcal/Kg/d) 25) است.

  • به ازای هر درجه تب باید ضریب ۱/۱ به فرمول کلی اضافه شود. استرس هم میزان نیاز روزانه کالری را افزایش می دهد .
  • ضریب استرس به شرح زیر است :

استرس خفیف : ۱/۲

استرس متوسط : ۱/۴

استرس شدید : ۱/۶

بنابراین برای بیماری که ۶۰ کیلوگرم وزن دو درجه تب و استرس متوسط دارد میزان کالری روزانه مورد نیاز به روش زیر تعیین می شود:

Kcal/d) 4620 = 1/1* 1/4* 60 * 25*2)

همانطوریکه مشاهده میکند , میزان کالری بیشتر از حداکثر تعین شده در تغذیه پارا روده ای نا کامل است. بنابراین برای این بیمار باید تغذیه به روش پاراروده ای کامل تنظیم شود.

تغذیه پارا روده ای کامل (Total Parentral Nutrition)

هرگاه به هر دلیلی بیمار نتواند از  دستگاه گوارش تغذیه شود ، این کار از طریق پارا روده ای (خارج روده ای) Parentral Nutrition (PN) انجام میگردد.

بیماری که ، نتواند در مدت ۷ تا ۱۰ روز از طریق گوارشی غذا دریافت کند ، باید از طریق پارا روده ای تغذیه شود ، تا چربی زیر جلد (که برای حفظ قوام پوست ضروری است ) و پروتئین عضلات (که برای عملکرد حرکتی بدن لازم است) تحلیل پیدا نکند و بدن دچار کاهش انرژی نشود.

این روش در بیمارانی بکار میرود که :

اولاً تغذیه دهانی در آنها ممنوع باشد

دوم مدت زمان حمایت تغذیه ای بیشتر از یک هفته و مصرف انرژی مورد نیاز روازنه بیش از Kcal/d) 2000) باشد.

توجه : استفاده از این روش در بیماران کاندید پیوند مغز استخوان اتولوگ این روش به دلیل خطر عفونت ، هیپرگلیسمی و افزایش نیاز به تزریق پلاکت ممنوع است.

توجه:  در شیر خواران به دلیل افزایش تولید رادیکالهای آزاد منع مصرف دارد.

معمولاً پزشک معالج جهت پیشگیری از بروز عارضه سوء تغذیه به صورت پیشگیرانه تغذیه پاراروده ای را از روز ۵ تا ۷ ، عدم توانایی شروع می کند که به آن Preventive Parenteral Nutrition یا PPN گفته می شود.

در این حالت تغذیه بالای یک هفته انجام می شود و اسمولاریته مایع تغذیه ای بیشتر از Mosml/l) 900) است.

اغلب از وریدهای مرکزی برای تغذیه استفاده می شود و محلولهای تغذیه ای به اشکال زیر تقسیم می شوند :

محلولهای دکستروز ، آمینواسیدها ، امولوسیون های چربی ، مواد افزودنی (شامل ویتامین ها ، فلزات کمیاب و الکترولیت ها).

اندیکاسیونهای تغذیه پارا روده ای

 عدم صلاحیت معدی – روده ای : سندرم روده کوتاه شده ، پانکراتیت حاد و شدید ، بیماری های التهابی شدید روده ، ایسکمی روده کوچک ، نقص کلیوی شدید ، جراحی معدی – روده ای ، سندرم سوء جذب

افزایش متابولیسم با عدم تحمل روده ای یا دسترسی پائین : این گروه بیمارانی هستند که از طریق دستگاه گوارش قادر نیستند تمام نیازهای تغذیه ای روزانه خود را تامین نمایند. مانند »نارسایی ارگانهای داخلی ، سوختگی یا صدمات شدید ، بیماران سرطانی تحت شیمی درمانی ، پیوند مغز استخوان ، نقص حاد سیستم تنفسی ، ضایعات شدید در نقص کلیوی همراه با دیالیز ، پیوند روده کوچک (بلافاصله پس از عمل ).

موارد ضروری استراحت روده :فیستولهای روده ، بیماریهای التهابی روده ، اسهال غیر قابل کنترل

روشهای تغذیه پارا روده ای در یک فرد عادی غذا بعد از خورده شدن توسط دستگاه گوارش هضم و جذب می شود. فرآیند جذب در واقع ورود غذای هضم شده به داخل سیستم گردش خون است. در روش پیرا روده ای ، غذا با فورمولاسیون متناسب با جذب آماده و از طریق گردش خون وارد بدن می شود.

تغذیه پاراروده ای از دو طریق : وریدهای محیطی و وریدهای مرکزی انجام می شود.

سریعترین و آسانترین راه تغذیه پارا روده ای وریدهای محیطی است . اما اغلب محلولهای تغذیه پارا روده ای هایپراسمولار هستند ،وقتی یک محلول هایپر اسمولار از طریق یک رگ محیطی تزریقمی شود به دلیل کشیدن آب به داخل رگها از بافتهای اطراف به عروق ناحیه تزریق آسیب وارد می کند .

فلبیت ، تشکیل لخته و تورم از عوارض تزریق محلولهای با غلضت بالای ۱۰% در ناحیه تزریق است.

بنابراین اگر قرار باشد بیماری TPN را بیش از ۷ روز دریافت کند، تغذیه پاراروده ای مرکزی – Central Parentral Nutrition – CPN توصیه میشود. جریان خون بالای عروق بزرگ مرکزی ، موجب رقیق سازی سریع محلول تزریقی شده ، از بروز واکنش های موضعی جلوگیری می کند.

در این روش کاتتر در داخل ورید اجوف فوقانی یا ورید ژگولار داخلی جاگذاری می شود.

فرمولاسیون محلولهای تغذیه پاراروده ای

  محلول های دکستروز

غلظت این محلولها غلظتهای مختلفی دارند که در جدول زیر قابل مشاهده است.

چون دکستروز سوخت متابولیکی نیرومندی نیست برای تامین کالری کافی و مطمئن باید از محلولهای دکستروز غلیظ استفاده شود. بنابراین محلول دکستروز استفاده شده در تغذیه کامل وریدی (TPN) به صورت هایپراسمولار می باشد .

مصرف کربوهیدرات به میزان ۱۰۰ گرم در روز ، برای فرد ۷۰ کیلوگرمی، مانع از کاتابولیزه شدن پروتئین برای تامین انرژی می شود.

تونسیته      کیلوکالری در لیتر      محلول دکستروز

ایزوتون             ۱۷۰                        ۵%

هایپرتون           ۳۴۰                         ۱۰%

هایپرتون           ۶۸۰                         ۲۰%

هایپرتون           ۱۰۲۰                       ۳۰%

هایپرتون           ۱۷۰۰                       ۵۰%

هایپرتون           ۲۳۸۰                        ۷۰%

محلولهای دیگری که به صورت داخل وریدی تجویز می شوند عبارتند از:  فروکتوز ، سوربیتول و گزیلتول . همچنین مالتوز و الیگوساکارید کامل هیدرولیز شده به عنوان منبع انرژی در تغذیه پاراروده ای مفید هستند.

  محصول تجاری آمینو اسید ۱۰%

برای تامین پروتئین – کالری مورد نیاز روزانه از این محصول به همراه دکستروز استفاده می شود. محلول استاندارد اسید های آمینه حاوی ۵۰% اسید آمینه ضروری و ۵۰ % اسیدهای آمینه غیر ضروری و نیمه ضروری است.

محتویات یک لیتر سرم آمینو اسید ۱۰% :

  •  اسید های آمینه : ایزولوسین (۵/۱ گرم) ، لوسین (۸/۹ گرم) ، لیزین (۷ گرم) ، میتونین (۳/۸ گرم) ، فنیل آلانین (۵/۱ گرم) ، ترئونین (۴/۱ گرم) ، تریپتوفان (۱/۸ گرم) ، والین (۴/۸ گرم) ، آرژینین (۹/۲ گرم) ، هیستیدین (۵/۲ گرم) ، آلانین (۱۳/۷ گرم) ، پرولین (۸/۹ گرم) ، اسید آسپارتیک (۱/۳ گرم) ، استیل سیستئین (۰/۶۸ گرم) ، گلوتامیک اسید (۴/۶ گرم) ، اورنیتین (۳/۲ گرم) ، تیروزین (۰/۳ گرم) ، ان استیل تیروزین (۱/۲۳ گرم) ،ال مالئیک اسید (۱/۰۱ گرم)
  •  الکترولیت ها : سدیم (۴۳ میلی مول در لیتر) ، پتاسیم (۲۵ میلی مول در لیتر ) ، منیزیم (۲/۶ میلی مول در لیتر) ، استات (۵۹ میلی مول در لیتر) ، کلراید (۵۷ میلی مول در لیتر ) ، فسفات (۹ میلی مول در لیتر) •
  • آب : تا رسیدن حجم به یک لیتر
  • محتوای انرژی : Kcal/L 400
  •  اسمولاریته : ۱۰۳۰ میلی اسمول در لیتر

نکات و احتیاط ها :

این محصول نباید در دمای بالاتر از ۲۵ درجه نگهداری شود.

در صورت تغییر رنگ یا شفافیت ، استفاده ممنوع است.

  محصول تجاری اینترالیپید ۱۰%

بر خلاف دکستروز هایپر تونیک و آمینو اسید این سرم ها ایزوتونیک هستند. بنابراین از راه ورید های محیطی قابل تزریق می باشند.

حداکثر سرعت تزریق باید cc/h) 50) تنظیم شود.

گاهی اینترالیپید را به محلول های دکستروز – اسید آمینه اضافه می کنند.

تری گلیسرید موجود در این محلول ها پس از ورود به جریان خون به مدت ۱۰ – ۸ ساعت در جریان خون باقی می ماند و موقتاً ظاهر پلاسما را شیری رنگ می کند.

حدود ۳۰% کالری غیر پروتئینی روزانه از طریق این سرم ها قابل تامین است.

در افراد بسیار بد حال به دلیل افزایش اکسیداسیون مواد لیپیدی ، رادیکالهای آزاد افزایش پیدا می نماید ، بنابراین مصرف این سرم باید با محدودیت انجام شود.

محتویات سرم اینترالیپید ۱۰%:

  • چربی : روغن سویا (۵۰ گرم) ، تری گلیسرید با زنجیره متوسط (۵۰ گرم) ، لسیتسن (۸ گرم) ، گلیسرول (۲۵ گرم) ، آلفاتوکوفرول (۸۵ میلی گرم) ، سدیم اولائیت
  •  اسمولاریته : ۳۴۵ میلی اسمول در لیتر
  •  محتوای انرژی : Kcal/L 1022
  •  آب : تا رسیدن به حجم یک لیتر

نکات و احتیاط ها :

  • قبل از مصرف محلول را تکان دهید .
  • در صورتیکه پس از تکان دادن ، هموژینسیته محصول برقرار نشد ، نباید تزریق شود.
  • نگهداری در دمای بالاتر از ۲۵ درجه ممنوع است.
  • از منجمد شدن محلول اجتناب شود

نکات پرستاری

  •  تزریق محلولهای حاوی کربوهیدارت نباید بیشتر از ۵ میلی گرم در کیلوگرم در دقیقه باشد. (مثال لازم دارد)
  •  در زمان تجویز غلظت بالای دکستروز توقف ناگهانی TPN بخصوص در بیمارانی که تحمل گلوکز آنها غیر طبیعی است ممنوع است. چنانچه TPN متوقف شود انفوزیون محلول دکستروز ۱۰ درصد از برگشت کاهش قند خون ( Rebound Hyperglycemia) جلوگیری می کند لذا چنانچه به توقف TPN در بیماران غیر مقاوم نیاز باشد باید با احتیاط میزان انفوزیون را کاهش داد البته این مسئله در مورد بیماران مقاوم لازم نیست.
  •  برای تزریق از طریق وریدی غلظت گلوکز نباید بیشتر از ۱۲/۵ – ۱۰ درصد باشد.
  •  تزریق محلولهای حاوی چربی باید جداگانه انجام گیرد.

۴ دیدگاه

  1. پدرم به سرطان معده مبتلا است …گاهی تا یک هفته هم غذا نمی خورد…و کارش به سرم و بیمارستان می کشد …آیا این سرمها که ذکر کردین …در پدرم قابل استفاده است؟ از کجا میتونم تهیه کنم؟

    • علیرضا فرید خمامی

      بله قابل استفاده است …اما باید طبق نظر پزشک معالجش انجام شود….تهیه اش هم از طریق داروخانه های هلال احمر و ۱۳ آبان و داروخانه های بیمارستانی امکانپذیر است…سپاس از نظرتون.

  2. سلام
    ما یه بیمار داریم که سطح گلبول سفیدش پایین اومده
    می خواستم بدونم که استفاده از تزریق زیر جلدی بهتره یا بالا بردن سطح با استفاده از تغذیه
    و اینکه چه غذاهایی گلبول سفید را بالا می برد
    ممنون

    • علیرضا فرید خمامی

      سلام
      تقریبا میشه گفت هیچ غذایی به طور مستقیم روی افزایش گلبول سفید تاثیر نداره…برخی منابع مصرف عسل و سیاهدانه را گفتن اما این نتیجه یک تحقیق علمی نیست و تنها یک توصیه میدانی است. اما شخصا در مواردی دیدم که موثر بوده … تزریق پی دی گراستیم یا همان به قول شما زیر جلدی در برخی موارد منع مصرف داره مثل بیماران مبتلا به گروه لوسمی که ممکنه موجب افزایش بلاست در خون بشه… همیشه تندرست و پایدار باشین.

دیدگاهتان را ثبت کنید

آدرس ایمیل شما منتشر نخواهد شدعلامتدارها لازمند *

*

>